同センターによると、男性は動脈瘤（りゅう）の治療で定期的に通院、１月にＣＴ検査を受けた。心臓血管外科医がＣＴ画像を見て動脈瘤の診断をし、その数日後には放射線科医もＣＴ画像を確認、検査目的とは異なる膵臓にがんの疑いを発見したことから、画像診断書に書き込んだ。
男性患者は２月１４日に診察に訪れた。遅くともこの時点で心臓血管外科医が画像診断書を確認するべきだったが、画像を見ただけで診断書は確認しなかった。このため放射線科医の診断は放置され、患者は５月に動脈瘤の手術を受けた。
６月２７日、患者は定期的に通っている別の病院を受診し、腹部の痛みを訴えてＣＴ検査を受け、膵臓がんの疑いが発覚した。がんが進行して外科手術が難しい状態で、緩和ケアを受け、今月死去したという。
横浜市立大学付属病院（金沢区）と市立大学付属市民総合医療センター（南区）は１０日、２０１４年度に発生した医療事故を発表した。付属病院では、１５年１月に男性患者の手術部位を誤るミスがあった。医療センターでは医療事故はなかったという。
市大によると、皮膚がんの一種であるボーエン病と診断された皮膚科外来の７０代の男性患者を手術する際、左足の赤い部分を切除するはずが、間違えて近くの茶色い部分を切除した。
手術後に患者本人が「場所が違うのではないか」と問い合わせたことで発覚。約２カ月後の手術で、本来の部位を切除したという。
１．医療事故の概要
平成１１年１月１１日（月）に行われた外科手術において，対象患者を取り違えたことにより，本来行うべき手術を相互に誤って行ってしまった。
1.病棟から手術室へ患者を引き継ぐ際に患者を取り違え，そのまま手術室へ送ってしまった。
2.手術室に携わる医師側（手術担当，麻酔担当）においても，予定された患者が来ていることを前提に臨んでいることなどにより，患者が入れ替わっていたことに気づかずに手術を行ってしまった。
3.手術後の患者を集中治療室（ＩＣＵ）において観察中，担当医師が患者の入れ替わりに気づいた。
【患者さんについて】
Ａ氏（７４歳男性）
Ｂ氏（８４歳男性）
疾 患
心臓疾患 肺疾患
入 院 日
平成１１年１月７日
平成１０年１２月２８日
予定手術名
僧帽弁形成術又は弁置換術 試験開胸術中生検
悪性の場合右上葉切除予定手術室
３番手術室 １２番手術室 実施手術室
１２番手術室 ３番手術室 手術時間
１０：０５〜１３：５０
（入室8:20，退室15:45）
９：４５〜１５：４５
（入室8:20，退室16:15）実施手術
右肺嚢胞壁切除縫縮術 僧帽弁形成術 手術に関わった
関 係 者
手術担当医師 (R,S,T) ３名
麻酔担当医師 (J,K) ２名
看護婦 (F,E) ２名
手術担当医師 (X,N,Q) ３名
麻酔担当医師 (L,M) ２名
看護婦 (G,H,I) ３名体 型 等
身長：166.5cm
体重：54kg身長：165cm,
体重：47.3kg
